Prontuário Clínico: 6 informações que ele deve conter

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prontuário clínico

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O prontuário clínico nada mais é do que o conjunto de informações a respeito do atendimento de um paciente. Ele existe e é obrigatório tanto na área médica quanto na odontológica. É o documento em que os profissionais devem anotar todas as informações de um tratamento, do início ao final dele.

Este conjunto de informações é importante tanto para os profissionais médicos e dentistas como para o próprio paciente, que pode verificar todas as etapas de seu atendimento, desde a primeira consulta. Geralmente, o prontuário é solicitado pelos pacientes para dirimir dúvidas a respeito de decisões dos profissionais quanto aos seus tratamentos.

Em uma das definições da palavra prontuário, aparece o “local em que se guardam coisas” – neste caso dados – “que se possa necessitar posteriormente”. Como sabemos o prontuário clínico é de suma importância na mão de médicos e dentistas para verificar em qual passo anda o tratamento de determinado paciente para que haja prosseguimento adequado.

No Sistema Único de Saúde (SUS) o prontuário clínico dos pacientes é de imprescindível, já que será de acesso de profissionais de diversas especialidades de toda a rede do Sistema, que ao atender um determinado paciente, terão em mãos todo o seu histórico de saúde.

Para atender ambas as partes, profissionais da Medicina e da Odontologia, e os pacientes, o prontuário clínico deve conter algumas informações essenciais. A seguir vamos verificar o que não pode faltar neste documento:

1. Dados básicos do prontuário clínico

Primeiramente, o prontuário clínico deve conter informações básicas a respeito do profissional de saúde e depois de seu paciente. Quanto ao médico ou dentista o seu nome, registro profissional e endereço de onde trabalha.

Quanto ao paciente, seu nome, idade, sexo, estado civil, profissão e naturalidade. Informações de contato também podem aparecer. No caso, dos pacientes serem menores de idade, o documento trará ainda as informações dos responsáveis.

2. Ficha de anamnese do paciente

A ficha de anamnese é uma etapa importantíssima na relação médico/dentista e paciente. É através dela que o profissional de saúde percebe a atual situação de seu paciente para determinar o futuro diagnóstico.

Histórico de saúde, cirurgias realizadas, alergias, medicamentos e até os hábitos dos pacientes. Tudo o que poderá alterar um possível tratamento indicado é anotada na ficha de anamnese.

Em alguns casos, há fichas de anamnese prontas que o próprio paciente pode preencher, que podem ou não completadas pelos profissionais de saúde. Após o preenchimento, os pacientes devem assinar o documento para comprovar a veracidade das informações.

Em consultórios odontológicos, a ficha de anamnese geralmente é uma das atribuições do Auxiliar de Saúde Bucal (ASB), enquanto que na Medicina, a responsabilidade é dos próprios médicos.

Como verificamos, a ficha é essencial dentro de um prontuário clínico. Informações da saúde bucal do paciente ao iniciar o contato profissional com um dentista, também podem ser adicionadas na ficha. Inclusive com fotos e registros que comprovem  a percepção do profissional de saúde.

3. Fotografias, exames e raio X devem estar contidos no prontuário clínico

Como citamos, fotografias da cavidade bucal do paciente ao procurar pelo atendimento odontológico pode fazer parte da ficha de anamnese, e, portanto, do prontuário clínico. Da mesma forma, na medida em que as consultas ocorrem e tratamentos vão sendo realizados, outras imagens poderão ser anexadas.

Novas fotografias com resultados de tratamentos, ou durante procedimentos, e também os exames e raio x solicitados pelos profissionais de saúde. Todas estas informações são importantes e devem conter no histórico de saúde de um paciente.

4. Plano de tratamento

O que o profissional de saúde pretende fazer em relação ao diagnóstico do paciente deve ser um dos itens do prontuário clínico. No caso dos tratamentos serem realizados em clínicas e consultórios particulares, ainda há a necessidade de que os contratos entre o prestador de serviço e consumidor também estejam presentes.

5. Tratamentos a que foi submetido e medicamentos ministrados

Os tratamentos propostos, bem como a anuência do paciente quanto a eles deve constar no prontuário clínico. Isto deve deixar claro que o profissional de saúde explicou o diagnóstico e suas possíveis soluções. Apresentando os prós e contras de cada tratamento utilizado.

Além disso, as cópias carbonadas dos medicamentos receitados pelos médicos, ou dentistas devem fazer parte do histórico.

6. Etapas seguintes ou término do tratamento

Por fim, as etapas seguintes do tratamento, ou o término dele devem estar no prontuário clínico.

Como verificamos o prontuário clínico é um verdadeiro histórico da saúde de cada paciente. Por isso frisamos que ele é um documento importante tanto para os profissionais de saúde quanto para o próprio paciente, já que oferece segurança quanto aos procedimentos adotados.

Vale destacar que hoje o prontuário clínico dos pacientes já passou pelo chamado processo de digitalização, o que acabou facilitando a vida dos profissionais de saúde, que não se ‘perdem’ em meio a tantos documentos.

Para saber mais informações quanto aos exames, tratamentos e ficha de anamnese na Odontologia acesse o nosso blog.

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